Labordiagnostik am Institut für Hygiene und Umweltmedizin

Nur sehr wenige Infektionserkrankungen wie z.B. Tuberkulose, Masern- oder Varizellen werden hauptsächlich über die Luft übertragen. Erregerquelle sind dabei die daran erkrankten Patienten, die dementsprechend in Einzelzimmern gesondert untergebracht und behandelt werden.

Von der Raumluft selbst geht in der Regel keine Infektionsgefahr für immunkompetente Patienten im Krankenhaus aus. Hygienisch-mikrobiologische Untersuchungen der Raumluft sind deshalb nur in den folgenden Fällen regelmäßig erforderlich:

• Überprüfung von sog. drei(Filter)stufigen Raumlufttechnischen Anlagen (RLT = Klimaanlagen) auf hämatologisch-onkologischen Stationen, auf denen schwerstimmunsupprimierte (neutropene) Patienten behandelt werden: Hier wird die Funktion der RLT halbjährlich anhand der Anzahl der in der Raumluft vorhandenen Schimmelpilzsporen im Vergleich zur Außenluft beurteilt, Aspergillus-Sporen sollen nicht vorhanden sein.
• Zur mikrobiologische Überwachung und Kontrolle der betrieblichen Umgebung in Reinräumen nach Anhang 1 zum europäischen Good Manufacturing Praxis - Leitfaden (i.d.R. mindestens halbjährlich)
• Außerdem wird die Luft in sog. Laminar Air Flow (LAF) - Werkbänken, in denen insbesondere i.v.-Medikation zubereitet wird, regelmäßig (mind. jährlich) auf den Partikel- und Erregergehalt untersucht.

Methodik: Impaktion, Kultur.

Dauer der Untersuchung: mind. 7 Tage.

Die vor 2008 zur Überprüfung von RLTS in Operationssälen eingesetzte Luftpartikelmessung wurde mit Erscheinen der DIN 1946-4 (2008) durch die sog. "Erholzeitmessung" abgelöst und wird seitdem nicht mehr von uns durchgeführt.

Wasser ist in medizinischen Einrichtungen bei der Versorgung von Patienten (Waschen, Reinigen, Zähneputzen, Trinken etc.), der Zubereitung von Lebensmitteln, von Reinigungs-  und Desinfektionsmittel- Lösungen sowie dem Betrieb von medizinisch-technischen Geräten unverzichtbar.

Die Qualität des Wassers soll dabei je nach Anwendung mindestens den Anforderungen der Trinkwasserverordnung (bzw. entsprechender Regelwerke) genügen:

Bei der Koloniezahlbestimmung dürfen in einem Untersuchungsvolumen von 1 ml nicht mehr als 100 Kolonie bildende Einheiten (KbE) vorkommen.
Außerdem dürfen bestimmte Mikroorganismen wie E. coli, Coliforme Bakterien und Enterokokken (in Einrichtungen, in denen Patienten medizinisch behandelt werden und in portioniert abgefülltem Wasser zusätzlich Pseudomonas aeruginosa) in einem Untersuchungsvolumen von 100 ml (bei portioniert abgefülltem Wasser in 250 ml) nicht nachweisbar sein.

Eine Sonderstellung nehmen die Legionellen ein, für die der Gesetzgeber einen sog. technischem Maßnahmewert von 100 KbE/ 100 ml festgelegt hat. In Bereichen mit besonderen Infektionsrisiken sollten gemäß Empfehlung des Umweltbundesamtes in 100 ml keine Legionellen nachweisbar sein.   

Im Krankenversorgungsbereich werden die folgenden Wasseruntersuchungen regelmäßig durchgeführt:

• Trinkwasserqualität (anlagentechnisch repräsentative Stichproben, jährlich)
• Badewasserqualität (Bewegungsbäder, monatlich)
• Legionellen (anlagentechnisch repräsentative Stichproben jährlich, Risikobereiche halbjährlich, Badewasser monatlich)
• Trinkwasserspender (technische Wartung mindestens halbjährlich, Wasseruntersuchung jährlich)
• zahnärztliche und HNO-Behandlungseinheiten (jährlich)
• Wasser für die Dialyse (halbjährlich)

Methodik: Filtration, Kultur.
Dauer der Untersuchung: mind. 3 Tage, Untersuchung auf Legionellen (Trinkwasser, Badewasser, zahnärztliche Behandlungseinheiten) mind. 7 Tage.

Unser Labor gehört nicht zu den nach Trinkwasserverordnung durch das Landesamt für Gesundheit und Soziales zugelassenen Untersuchungsstellen.

Die pharmazeutischen Regeln über die Qualität, Prüfung, Lagerung und Bezeichnung von Arzneimitteln sind in der jeweils aktuellen EuPharm (Europäisches Arzneibuch) zusammengefasst. Hier finden sich auch genaue Vorschriften zur Überprüfung der mikrobiologischen Qualität bzw. Sterilität von Arzneimitteln. Die mikrobiologischen Anforderungen, die Anzahl der zu untersuchenden Proben und die Methodik richten sich nach der Art des Arzneimittels und der Chargengröße.
Methodik: Filtration / Anreicherung, Kultur.
Bearbeitungsdauer: mind. 14 Tage.

Die mikrobiologische Überwachung und Kontrolle der betrieblichen Umgebung der Arzneimittelherstellung werden u.a. im Anhang 1 zum europäischen Good Manufacturing Praxis - Leitfaden geregelt. Entsprechende Reinraumbereiche werden i.d.R. mindestens halbjährlich mikrobiologisch überprüft.
Methodik: Abklatsch / Abstrich / Sedimentation / Impaktion, anschl. Kultur.
Bearbeitungsdauer: mind. 6 Tage.

Ein großer Teil der Medizinprodukte wird maschinell in Reinigungs- und Desinfektionsgeräten (RDG) entsprechend der Norm DIN EN ISO 15 883 „Reinigungs-Desinfektionsgeräte – Teil 2: Anforderungen und Prüfverfahren von Reinigungs-Desinfektionsgeräten mit thermischer Desinfektion für chirurgische Instrumente, Anästhesiegeräte, Gefäße, Utensilien, Glasgeräte usw.“  bzw. bei Endoskopen in RDG entsprechend der Norm DIN EN ISO 15 883 „Reinigungs-Desinfektionsgeräte – Teil 4: Anforderungen und Prüfverfahren für Reinigungs-Desinfektionsgeräte mit chemischer Desinfektion für thermolabile Endoskope“ aufbereitet. Laut KRINKO-/BfArM-Empfehlung ist dies das zu bevorzugende Verfahren.

Die Aufbereitung von Medizinprodukten (MP) muss gemäß § 4 MPBetreibV mit validierten Verfahren erfolgen.
Laut Anlage 1 der entsprechenden KRINKO-/BfArM-Empfehlung sind dies  "... Verfahren, welche ein definiertes Ergebnis (insbesondere Sauberkeit, Keimarmut/Sterilität und Funktionalität) reproduzierbar und nachweisbar ständig erbringen. Bei der Aufbereitung eines MP trägt die Summe aller beteiligten maschinellen und manuellen Prozesse (sich ergänzende Einzelschritte der Aufbereitung) zum Erreichen des jeweiligen Aufbereitungsziels bei. Insoweit wirken sich unzulänglich validierte Einzelschritte (Prozesse) ebenso qualitätsmindernd auf das Ergebnis der Aufbereitung aus, wie die Nichtbeachtung von Standardarbeitsanweisungen.“

Zur Prozessvalidierung sind mehrere Prüfschritte erforderlich (Installationsqualifikation, Betriebsqualifikation und Leistungsqualifikation). Deutsche Prüfempfehlungen sind in die DIN EN ISO 15 883 Reinigungs-Desinfektionsgeräte (RDG) aufgenommen und haben dadurch über verschiedene Querverweise im MPG, in der MPBetreibV, im IfSG und in der KRINKO-/BfArM-Empfehlung zur Aufbereitung von MP einen hohen Grad an Verbindlichkeit.

Der Einsatz von Bioindikatoren ist dabei nicht mehr erforderlich, stattdessen werden physikalische Leistungsparameter für die Validierung herangezogen. Für die Durchführung der Installationsqualifikation, Betriebsqualifikation und Leistungsqualifikation sowie die Veranlassung einer technischen Überprüfung oder Reparatur bei sichtbarer, nicht ordnungsgemäßer Aufbereitung sind die Gerätenutzer vor Ort verantwortlich.

Die Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Endoskop-Aufbereitung schließen periodische mikrobiologische Kontrollen der Endoskope ein. Werden mehrere Endoskope eingesetzt, sind an jedem Prüftermin Proben von mindestens einem Endoskop jeder verwendeten Art und insgesamt von mindestens zwei mit jeweils gleichem Verfahren aufbereiteten Endoskopen zu entnehmen.

Empfohlen werden vierteljährliche Prüfungen (vor allem bei manueller Aufbereitung). War bei durchgeführten Endoskopprüfungen die Aufbereitung mehrfach nicht zu beanstanden, kann das Prüfintervall auf halbjährlich verlängert werden (insbesondere bei maschineller chemothermischer Aufbereitung im RDG-E). Bei Beanstandungen können bis zur Mängelbeseitigung kurzfristige Wiederholungsuntersuchungen erforderlich sein. Auch nach Reparaturen wird eine mikrobiologische Endoskopkontrolle empfohlen.

Die mikrobiologischen Endoskopprüfungen werden folgendermaßen durchgeführt:

• Durchspülung von Endoskopkanälen (mind. des Arbeitskanals) mit jeweils 20 ml steriler NaCl
• Abstrich von Endoskopstellen, die der Reinigung und Desinfektion nur schwer zugänglich sind (z. B. Distalende oder Albaranhebelnische bei Duodenoskopen)

Die folgenden mikrobiologischen Anforderungen sollen erfüllt werden:

• Kein Nachweis von Escherichia coli, anderen Enterobacteriaceae oder Enterokokken als Indikatoren für mangelhafte Reinigung oder Desinfektion.
• Kein Nachweis von Pseudomonas aeruginosa, anderen Pseudomonaden oder Nonfermentern als Indikatoren für mangelhafte Schlussspülung oder Trocknung.
• Kein Nachweis von hygienerelevanten Erregern wie Staphylococcus aureus als Indikatoren für z. B. eine Endoskopkontamination nach Aufbereitung bei mangelhafter Lagerung oder unzureicheder Händehygiene des Personals.
• Bei Endoskopen, die zu Untersuchungen in mikrobiell nicht besiedelten Bereichen des oberen Gastrointestinaltraktes oder Respirationstraktes verwendet werden (z. B. Bronchoskope, Seitblickduodenoskope zur ERCP), kein Nachweis von vergrünenden Streptokokken als Indikator für Verunreinigung mit Rachenflora.
• Als Richtwert der zulässigen Gesamtkeimzahl gilt ≤ 1 KBE pro ml Flüssigkeitsprobe (bei Filtration von 10 ml Spülflüssigkeit also ≤ 10 KBE).

Methodik: Filtration, Kultur.
Bearbeitungsdauer: mind. 2 Tage.

Mikrobiologische Untersuchungen (Abstriche, Abklatsche) der unbelebten Umgebung (Flächen etc.) werden durchgeführt:

• Zur mikrobiologische Überwachung und Kontrolle der betrieblichen Umgebung in Reinräumen nach Anhang 1 zum europäischen Good Manufacturing Praxis - Leitfaden (i.d.R. mindestens halbjährlich)
• Im Rahmen von Ausbruchuntersuchungen

Methodik: Abklatsch / Abstrich / Sedimentation, anschl. Kultur
Bearbeitungsdauer: mind. 6 Tage.

Bei Verdacht auf die Übertragung bakterieller Erreger kann dies durch molekularbiologische Typisierungsuntersuchungen („genetischer Fingerabdruck“) verifiziert / ausgeschlossen werden.

Methodik: repPCR / NGS (cgMLST)
Bearbeitungsdauer:  repPCR mind. 48 Stunden / cgMLST mind. 4 Tage

Die folgenden Resistenzgennachweise können durchgeführt werden:

• MRSA: mecA / mecC
• VRE: vanA / vanB
• Carbapenemasen: IMP / KPC / NDM / OXA-48 und -181 / VIM (gruppenspezifisch)

Methodik: PCR
Bearbeitungsdauer: mind. 48 Stunden

Entnahme, Verpackung und Transport von Probematerialien werden i.d.R. durch Mitarbeiter/innen des Institutes für Hygiene und Umweltmedizin durchgeführt, für bestimmte Indikationen ist dies aber auch durch die Einsender vor Ort sinnvoll und möglich. Erforderliches Material kann hierfür zur Verfügung gestellt werden. Bei Verwendung von Baumwollabstrichtupfern sollten diese zuvor mit steriler NaCl angefeuchtet werden. Bei Verwendung von Nylon-beflockten Tupfern (eSwab^TM o.ä.), welche zudem eine höhere Sensitivität bieten, ist dies nicht erforderlich.

Einzelheiten sind unter der Email-Adresse labor-hygiene(at)charite.de bzw. der Telefonnr. 84453671 zu erfahren. Das Labor des Institutes für Hygiene und Umweltmedizin ist nicht nach der europäischen DIN ISO 15189 akkreditiert. Zur Abrechnung siehe https://intranet.charite.de/fileadmin/user_upload/microsites/gb/uc/BWS_Leistungskataloge/LK_Hygiene_Tarife_2019.pdf.