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Was ist eine Krankenhausinfektion (nosokomiale Infektion)?

"Unter einer Krankenhausinfektion versteht man eine Infektion, die bei Aufnahme in das Krankenhaus weder vorhanden noch in Inkubation war (d.h. der Patient war auch noch nicht angesteckt)."

Entwickeln sich bei Patienten während des stationären Aufenthaltes im Krankenhaus Infektionen, z.B. eine Wundinfektion nach einer Operation, spricht man von nosokomialen Infektionen (gr. Nosos – Krankheit, Nosokomeion – Krankenhaus).

Für die Charakterisierung einer Infektion als Krankenhausinfektion ist also lediglich der zeitliche Aspekt entscheidend, nicht ein ursächlicher Zusammenhang mit der Tätigkeit des medizinischen Personals.

Mit anderen Worten: Wir sprechen auch dann von Krankenhausinfektionen, wenn niemand etwas falsch gemacht hat, aber die Infektion im zeitlichen Zusammenhang zum Krankenhausaufenthalt steht. Im erweiterten Sinne werden auch Infektionen, die mit anderen Formen medizinischer Behandlung in Zusammenhang stehen (z.B. Praxisbesuch, Rehabilitationsklinik), als Krankenhausinfektionen bezeichnet.

Die Registrierung solcher nosokomialen Infektionen und die nachfolgende Analyse zu

  • Häufigkeit,
  • Verteilung und
  • Risikofaktoren

wird als Surveillance bezeichnet. Das Ziel der Surveillance ist die Identifikation von Problembereichen und die Vermeidung von nosokomialen Infektionen.

Wie entstehen Krankenhausinfektionen?

Jeder Mensch ist naturgemäß auf der Haut und im Darm mit Millionen bis Billionen Erregern besiedelt. Die meisten dort zu findenden Bakterien sind völlig harmlos, sie sind sogar wichtig, zum Beispiel für den Schutz der Haut oder bei der Verdauung. Ein Problem tritt nur dann auf, wenn die Bakterien in Körperbereiche gelangen, wo sie nicht hingehören, zum Beispiel in die Blutbahn, die Lunge, die Harnblase oder in offene Wunden. Dann kann es zum Auftreten von Krankenhausinfektionen wie Sepsis, Lungenentzündung, Harnweg- oder Wundinfektionen kommen.

Da die diagnostischen und therapeutischen Verfahren in der Medizin immer besser, aber auch immer invasiver werden, nimmt die Anwendung von Kathetern, Sonden etc. zu. Erreger können dabei in die eigentlich sterilen Körperbereiche vordringen, das Risiko für Krankenhausinfektionen steigt. Auch die immer häufiger notwendigen, das Immunsystem unterdrückenden Therapien im Krankenhaus tragen dazu bei, dass die körpereigenen Abwehrkräfte reduziert werden und das Eindringen der Erreger begünstigt wird.

Man kann zwei Arten von Krankenhausinfektionen unterscheiden: Infektionen, die durch die körpereigene Flora des Patienten zustande kommen bzw. auch dadurch, dass die körpereigene Flora aus im Allgemeinen besiedelten Körperregionen (z.B. Haut, Darm) in normalerweise sterile Körperregionen verschoben wird (z.B. Blutbahn, Harnwege, tiefe Atemwege). Auf diesem Weg kommt die Mehrheit der Krankenhausinfektionen zustande. Darüber hinaus gibt es die Krankenhausinfektionen, bei denen es zur Übertragung der Erreger von einem Patienten zum anderen gekommen ist (körperfremde Flora).

Der Anteil der durch körperfremde Flora bedingten Krankenhausinfektionen liegt in Mitteleuropa bei ca. 20-30 %, wobei selbstverständlich Unterschiede nach Patientengruppen und Behandlungseinrichtungen existieren. Im Routinealltag sind die Krankenhausinfektionen kaum sicher den beiden Gruppen zuzuordnen, weil in den meisten Fällen nicht die Möglichkeit besteht, die Infektionsketten eindeutig aufzuklären und somit den Infektionsweg einwandfrei zu identifizieren

Wie hoch ist das Risiko, eine Krankenhausinfektion zu bekommen?

Etwa 3 bis 5 von 100 Patienten bekommen eine Krankenhausinfektion während ihrer Krankenhausbehandlung. Besonders hoch ist das Risiko auf Intensivstationen, weil dort sehr viele invasive diagnostische und therapeutische Maßnahmen notwendig sind und bei Patienten mit Tumorbehandlungen, weil diese Therapien häufig mit einer Unterdrückung des Immunsystems einhergehen. Auch neugeborene Intensivpatienten sind eine besondere Risikogruppe. Je länger die Krankenhausbehandlung, umso höher ist das Risiko.

Welche Krankenhausinfektionen sind besonders problematisch?

Die häufigsten Krankenhausinfektionen sind

  • Infektionen der Harnwege (Blasenentzündung),
  • der Atemwege (Lungenentzündung, Bronchitis),
  • Wundinfektionen nach Operationen und
  • die Sepsis (Blutvergiftung).

Auch Durchfalllerkrankungen können im Krankenhaus erworben werden, z.B. die Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe (CDAD).

Die Mehrzahl der Krankenhausinfektionen heilt komplikationslos aus. Teilweise können aber auch weitere Behandlungen oder Nachoperationen damit verbunden sein, die zu zusätzlichen Schmerzen und Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes führen können.

Manchmal sind die Infektionen so schwerwiegend, dass der Patient daran versterben kann, besonders bei Auftreten einer Sepsis ist das Risiko sehr hoch.

Was sind multiresistente Erreger und welche treten besonders häufig auf?

Ca. 10-20 % der Krankenhausinfektionen werden inzwischen durch multiresistente Erreger hervorgerufen, also Erreger, bei denen viele Antibiotika-Klassen nicht mehr wirksam sind. Das kann dazu führen, dass die primär angesetzte Antibiotika-Therapie, die der Arzt häufig unmittelbar wählen muss, bevor ein mikrobiologischer Befund vorhanden ist, nicht greift. Dann muss mit entsprechender Zeitverzögerung auf ein noch wirksames Antibiotikum (Breitspektrum- oder Reserveantibiotikum) umgestellt werden. In dieser Periode kann eventuell sehr wichtige Zeit für die Therapie der Infektion verloren gegangen sein, unter Umständen, z.B. bei manchen Patienten mit Sepsis, kann es sogar zu spät sein, um den Patienten noch zu heilen.

Eine Übersicht der wichtigsten multiresistenten Erreger.

Beim Nachweis von multiresistenten Erregern muss man zwischen Besiedlung und Infektion unterscheiden.

  • Besiedlung bedeutet, dass dieser Erreger im Körper vorhanden ist, aber bisher keine Krankheit verursacht hat.
  • Infektion bedeutet, dass dieser Erreger eine Infektion bei dem jeweiligen Patienten verursacht hat, d.h. der Patient zeigt entsprechende Infektionssymptome.

Besiedlungen (oder Kolonisationen) werden nicht mit Antibiotika behandelt, teilweise (bei MRSA) kann man versuchen, diese Besiedlung durch äußere Anwendung von entsprechenden Medikamenten bzw. Waschungen zu beseitigen.

Letztlich ist es entscheidend, zu verhindern, dass aus der Besiedlung eine Infektion wird, denn sie könnte dem Patienten sehr schaden, vor allem, weil bei diesen multiresistenten Erregern nicht mehr alle normalerweise wirksamen Antibiotika für die Therapie verwendet werden können.

Warum verwenden die Ärzte Breitspektrum-Antibiotika?

Das ist genau das Dilemma, in dem die Medizin steckt...

Unter den vielen Billionen Erregern im Darm und auf der Haut eines Menschen gibt es immer einige, die durch Mutation - oder häufiger - Kontakt mit anderen Menschen, Tieren oder Pflanzen Resistenzen (Widerstandsfähigkeit) gegen bestimmte Antibiotika erworben haben. Wenn man nun eine Antibiotika-Therapie beginnt, werden die empfindlichen Erreger in der Regel gut abgetötet, aber die mit der Resistenzeigenschaft überleben, das heißt es kommt zur Selektion der resistenten Erreger.

Das ist der Grund, warum die Ärzte sich immer gut überlegen müssen, ob eine Antibiotika-Therapie wirklich notwendig ist. Erst recht muss vermieden werden, Breitspektrum-Antibiotika einzusetzen, wenn sie nicht notwendig sind, wie zum Beispiel bei Infektionen, die durch Viren und nicht durch Bakterien hervorgerufen werden.

Es ist also das Dilemma zwischen der Therapie des einzelnen Patienten und des Erhaltens der Wirksamkeit der Antibiotika an sich für die Therapie aller Menschen.

Wie kann ich beurteilen, ob eine bestimmte Krankenhausinfektion vermeidbar gewesen wäre?

Das ist im Einzelfall schwer. Je weniger Grunderkrankungen ein Patient bei Aufnahme in das Krankenhaus hatte und je weniger invasiv bzw. das Immunsystem beeinträchtigend eine Behandlung war, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Infektion vermeidbar war. Da bei Aufnahme des Patienten nicht systematisch untersucht werden kann, welche Erreger der Patient bereits mitgebracht hat (z.B. auf der Haut, in der Nase, im Darm), ist es bei Nachweis von Erregern im Zusammenhang mit einer Krankenhausinfektion in der Regel schwer zu beweisen, ob die Infektion durch die Körpereigenen oder Körperfremden Infektionserreger zustande gekommen ist. Wenn gleichzeitig bei mehreren Patienten derselbe Infektionserreger gefunden wird, ist es ziemlich wahrscheinlich, dass es sich um eine Häufung von vermeidbaren Krankenhausinfektionen handelt.

Was kann ich als Patient oder als Angehöriger gegen Infektionen im Krankenhaus tun?

Die wichtigste Maßnahme ist die Händehygiene! Ebenso wie das medizinische Personal sollten Sie großen Wert darauflegen, sich nach Kontakt mit möglicherweise kontaminierten Gegenständen und Toilettenbenutzung regelmäßig die Hände zu waschen oder zu desinfizieren. Wenn Sie beobachten, dass medizinisches Personal die Händehygiene vergessen hat, sprechen sie die Mitarbeiter an. Erinnern Sie auch Familienangehörige und Freunde, wenn sie Sie besuchen kommen. Medizinisches Personal bevorzugt in der Regel die Händedesinfektion mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel, weil es schneller und suffizienter wirkt als Waschen mit Wasser und Seife, kein Waschbecken erfordert und die Haut die häufigen Händedesinfektionen, die medizinisches Personal pro Tag durchführen muss, in der Regel besser toleriert. Aber auch die Händewaschung führt zu einer deutlichen Reduktion der Erreger auf den Händen, so dass Sie meist selbst entscheiden können, ob Sie die Hände waschen oder desinfizieren. Entscheidend ist, dass Sie es nicht vergessen.

Weiter Informationen zur Infektionsprävention an der Charité lesen Sie hier.

Weitere Punkte, auf die Sie achten können:

  • Gefäßkatheter und Harnwegkatheter sollten sobald wie möglich gezogen werden, wenn sie nicht mehr notwendig sind. Sprechen Sie die Ärzte oder das Pflegepersonal ggf. darauf an.
  • Wenn Sie einen Gefäßkatheter, Harnwegkatheter oder anderen Katheter haben bzw. andere invasive Verfahren eingesetzt werden, bitte manipulieren Sie möglichst nicht an diesen Gegenständen. Durch häufige Manipulationen wird das Risiko erhöht, dass Erreger aus der Umgebung (z.B. von der Haut) entlang dieser Eintrittspforten in normalerweise sterile Körperbereiche (wie Blutbahn oder Harnblase gelangen) und dann Infektionen auslösen.
  • Nehmen Sie Antibiotika nur, wenn Sie Ihnen verschrieben wurden. Unnötige Antibiotika-Gaben führen zu zusätzlicher Selektion von multiresistenten Erregern und verstärken das Resistenzproblem.
  • Wenn massiver Durchfall auftritt, sollten Sie die Ärzte informieren, es könnte sich eine Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe dahinter verbergen, die oft im Zusammenhang mit Antibiotika-Anwendung auftritt.
  • Beobachten Sie sich selbst auch im Hinblick auf die Entwicklung von anderen Infektionssymptomen.
  • Wenn Sie zu entsprechenden Risikogruppen gehören, lassen Sie sich vor geplanten Krankenhausaufenthalten impfen (z.B. Pneumokokkenimpfung, Influenza-Impfung).
  • Wenn Sie mögliche Infektionsrisiken wahrgenommen haben, sollten Sie ihre Ärzte darauf ansprechen.

Die häufigsten Krankheitserreger im Krankenhaus

Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Charité: Petrischale

Informieren Sie sich über die wichtigsten Krankheitserreger mit Resistenzproblematik im Krankenhaus.

Einige Erreger entwickeln zunehmend Resistenzen gegen Antibiotika und stellen so die Antibiotikatherapie in Krankenhäusern vor neue Herausforderungen.

MRSA (Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus)

In der Öffentlichkeit sind nach wie vor die MRSA (Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus) die bekanntesten multiresistenten Erreger. Sie rufen ebenso wie die "normalen" Staphylococcus aureus (Eitererregende Bakterien, die regelmäßig auf der Haut oder in der Nase gesunder Menschen gefunden werden) vor allem Lungenentzündungen, Sepsis und Wundinfektionen hervor, die man in der Regel aber noch gut therapieren kann.

Methicillin ist ein Antibiotikum. Resistent bedeutet, dass Bakterien unempfindlich gegen dieses und andere Antibiotika geworden sind und daher nicht mehr erfolgreich mit diesem Antibiotikum behandelt werden können.

Noch vor 10 Jahren war es meist so, dass die Patienten MRSA im Rahmen der aktuellen medizinischen Behandlung erworben haben. Das hat sich inzwischen deutlich gewandelt. Unter anderem, um später nachweisen zu können, dass der Patient bereits bei Aufnahme in das Krankenhaus mit diesem Erreger kolonisiert war, haben inzwischen viele Krankenhäuser – zumindest bei Risikopatienten - ein Aufnahmescreening auf MRSA eingeführt. Dabei zeigt sich, dass mittlerweile nur noch zwischen 3 bis 20 % der Patienten den MRSA bei der aktuellen Krankenhausbehandlung erwerben, die meisten bringen diese Erreger inzwischen von vorhergehenden medizinischen Behandlungen mit oder haben ihn auf anderem Wege erworben.

MRGN (Multiresistente Gramnegative)

Unter diesem Sammelbegriff wird eine Gruppe von Bakterien zusammengefasst, die resistent, das heißt unempfindlich, gegen häufig eingesetzte Antibiotika sind.

Resistenzen gegen eine oder zwei Antibiotikaklassen sind recht häufig und weniger problematisch. Deshalb ist in Kliniken vor allem von 3- bzw. 4-MRGN die Rede, also von Bakterien, die gegen vier (4MRGN) oder gegen drei (3MRGN) Gruppen von Antibiotika resistent sind.

Die als 3- bzw. 4-MRGN klassifizierten Bakterien können im Magen-Darm-Trakt, im Nasen-Rachen-Raum oder auf der Haut vorkommen. Sie treten besonders häufig da auf, wo viele Antibiotika eingesetzt werden (z.B. im Krankenhaus, aber auch in der Landwirtschaft) und stellen seit einigen Jahren Ärzte bei der Behandlung von infizierten Patienten vor große Herausforderungen.

Infektionen mit Bakterien, die als 3- bzw. 4-MRGN bezeichnet werden, verlaufen häufig langwierig und schwerer als Infektionen mit weniger resistenten Bakterien.

Gesunde Menschen, die mit MRGN-Bakterien besiedelt sind, bezeichnet man als "kolonisiert" oder "MRGN-Träger". Für ein gesundes Abwehrsystem stellen die Bakterien aber kein großes Problem dar. Die Einnahme von Medikamenten ist erst notwendig, wenn eine Infektion eintritt, d.h. wenn die Bakterien Krankheitszeichen wie Fieber und Entzündungen der Harn- oder Atemwege etwa auslösen.

VRE (Vancomycin-resistente Enterokokken)

Enterokokken sind Bakterien, die normalerweise im Darmtrakt des Menschen leben und unsere Nahrung verdauen, Gelegentlich können sie Ursache von Infektionen sein, z.B. Harnweginfektionen, Wundinfektionen, Sepsis.

In einigen Fällen sind die Bakterien unempfindlich (resistent) gegen das Antibiotikum Vancomycin, dann spricht man von Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE). In der Normalbevölkerung sind bereits ca. 2-5 % der Patienten VRE-Träger im Darm.

ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase-bildende Bakterien)

Sie treten u.a. bei Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae auf. Die Antibiotika-empfindliche Variante dieser Erreger kommt auch im Darmtrakt des Menschen vor. Wenn sie in die Harnwege oder Atemwege gelangen, können sie Harnweginfektionen, Atemweginfektion, Wundinfektionen hervorrufen, auch Sepsis (Blutvergiftung).

Diese Erreger haben sich in ihrer Häufigkeit seit 2005 mehr als verdreifacht.

Wenn ein Patient eine Infektion mit diesem gramnegativen Erreger hat, helfen oft nur noch die Antibiotika der Klasse der "Carbapeneme". Dementsprechend hat sich auch die Carbapenem-Anwendung in den letzten Jahren verdoppelt.

In verschiedenen Regionen der Welt (Indien, Pakistan, Golfregion, östliches Mittelmeer) dominieren inzwischen sogar Carbapenem-resistente E.coli, sie sind teilweise - wie in Indien - sogar schon in der Umwelt zu finden.

Bei diesen Erregern versucht man aus Mangel an Alternativen mit einem seit langem bekannten Antibiotikum zu therapieren, das man früher wegen seiner Nebenwirkungen ausgemustert hatte, mit Colistin.

In der Normalbevölkerung sind bereits ca. 3-5 % der Patienten ESBL-Träger im Darm.

Krankenhausinfektionen: Häufigkeit und Todesfälle

Das Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Charité Berlin hat Berechnungen zur Häufigkeit und Vermeidbarkeit von Krankenhausinfektionen (nosokomialen Infektionen) und daraus resultierenden Todesfällen in Deutschland durchgeführt. Desweiteren finden Sie Hochrechnungen zur Häufigkeit von MRSA-Infektionen, bei denen der MRSA erstmalig im Krankenhaus aufgetreten ist.

Wie viele Krankenhausinfektionen treten in Deutschland pro Jahr auf?

Auf Grundlage der Daten des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS) und der Nationalen Prävalenzstudie NIDEP 1 können Hochrechnungen zur Häufigkeit von Krankenhausinfektionen (nosokomiale Infektionen) vorgenommen werden.

Pro Jahr treten ca. 400 000 bis 600 000 Krankenhausinfektionen  in Deutschland auf. Die meisten davon sind Wundinfektionen nach Operationen (ca. 225 000) gefolgt von Harnweginfektionen (ca. 155 000) und unteren Atemweginfektionen (ca. 80 000), von denen die Lungenentzündungen am häufigsten sind.

Ausführliche Informationen dazu unter:
Gastmeier P, Geffers C. Nosokomiale Infektionen in Deutschland. Dtsch med Wschr 2008; 133:1111-15.

Wie viele von diesen Infektionen sind vermeidbar?

Nicht jeder Krankenhausinfektion geht ein fehlerhaftes Verhalten voraus und nicht jede Krankenhausinfektion hätte potentiell verhindert werden können. Wie viele der pro Jahr in Deutschland auftretenden Krankenhausinfektionen grundsätzlich zu vermeiden sind, ist nicht exakt zu beziffern. Nach Angaben aus der Literatur beträgt der Anteil der vermeidbaren Infektionen 20%-30%.

Ca. 80 000 bis 180 000 Infektionen sind potentiell vermeidbar.

Ausführliche Informationen dazu unter: Gastmeier P, Brunkhorst F, Schrappe M, Kern W, Geffers C. Wie viele nosokomiale Infektionen sind vermeidbar? Dtsch Med Wochenschr 2010; 135:91-93

Wie viele Todesfälle treten im Zusammenhang mit Krankenhausinfektionen auf?

Von nosokomialen Infektionen sind insbesondere schwer erkrankte Patienten mit z.T. zahlreichen Begleiterkrankungen (Comorbiditäten) betroffen. Diese Patienten versterben auch ohne nosokomiale Infektion häufiger im Krankenhaus, als andere Patienten. Es muss somit unterschieden werden zwischen den Patienten, die mit nosokomialer Infektion verstorben sind, ohne dass die Infektion selbst zum Tod beigetragen hat und den Fällen, bei denen die nosokomiale Infektion zum Tode führte. Bei Berechnungen zur Häufigkeit von Todesfällen wegen nosokomialer Infektion muss dieser Umstand Berücksichtigung finden.

In Deutschland versterben pro Jahr ca. 10 000 bis 15 000 Patienten an Krankenhausinfektionen. Bei diesen Patienten hat die Krankenhausinfektion zum Tod geführt.

Ausführliche Informationen dazu unter:
Gastmeier P, Geffers C. Nosokomiale Infektionen in Deutschland. Dtsch med Wschr 2008; 133:1111-15.

Wie viele Todesfälle treten im Zusammenhang mit vermeidbaren Krankenhausinfektionen auf?

Da nur ein Teil der Krankenhausinfektionen vermeidbar ist, ist auch die Anzahl vermeidbarer Todesfälle wegen Krankenhausinfektionen geringer als die Gesamtzahl an Todesfällen wegen Krankenhausinfektionen.

Ca. 1 500 bis 4 500 Todesfälle wegen Krankenhausinfektionen könnten jährlich in Deutschland vermieden werden.

Ausführliche Informationen dazu unter: Gastmeier P, Brunkhorst F, Schrappe M, Kern W, Geffers C. Wie viele nosokomiale Infektionen sind vermeidbar? Dtsch Med Wochenschr 2010; 135:91-93

Wie viele Patienten erkranken pro Jahr an MRSA-Infektionen in Deutschland?

Staphylococcus aureus ist einer der häufigsten Erreger von Krankenhausinfektionen. Etwa 11 % der  Krankenhausinfektionen sind durch diesen Erreger bedingt (also etwa 55 000). Ein Teil dieser Staphylococcus aureus-Erreger sind Methicillin (Oxacillin) –resistent und werden dann als MRSA bezeichnet. Die Daten des KISS erlauben Hochrechnungen zur Häufigkeit von MRSA-Infektionen, bei denen der MRSA erstmalig im Krankenhaus aufgetreten ist.

Pro Jahr treten in Deutschland ca. 14 000 Krankenhausinfektionen mit MRSA auf.  

Ausführliche Informationen dazu unter:
Gastmeier P, Geffers C. Nosokomiale Infektionen in Deutschland. Dtsch med Wschr 2008; 133:1111-15.